FICHE DE PRÉ-INSCRIPTION AU CPVQ

Prénom :

Nom :

Date de naissance (aaaa-mm-jj) :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Courriel :

Prénom du père :

Nom du père :

Téléphone :

Cellulaire :

Courriel :

Prénom de la mère :

Nom de la mère :

Téléphone :

Cellulaire :

Courriel :

Seriez-vous également intéressé à participer à de l'entraînement hors-glace offert par le CPVQ? :

[Oui] [Non]

Êtes-vous un nouveau membre du CPVQ? :

[Oui] [Non]

Si vous êtes un nouveau membre, répondez aux questions suivantes :

Avez-vous déjà pratiqué le patin (hockey, ringuette, fantaisie, vitesse, autre)? :

[Oui] [Non]

Avez-vous déjà pratiqué le patinage de vitesse? :

[Oui] [Non]

Si vous êtes nouveau membre et avez répondu "oui" aux questions 3 ou 4, veuillez décrire brièvement votre expérience en patin (nombre d'années d'expérience, niveau, club(s), etc) :

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Seriez-vous également intéressé à participer à de l'entraînement hors-glace offert par le CPVQ? :
	[Oui] [Non]
Êtes-vous un nouveau membre du CPVQ? :
	[Oui] [Non]

Si vous êtes un nouveau membre, répondez aux questions suivantes :
Avez-vous déjà pratiqué le patin (hockey, ringuette, fantaisie, vitesse, autre)? :
	[Oui] [Non]
Avez-vous déjà pratiqué le patinage de vitesse? :
	[Oui] [Non]
Si vous êtes nouveau membre et avez répondu "oui" aux questions 3 ou 4, veuillez décrire brièvement votre expérience en patin (nombre d'années d'expérience, niveau, club(s), etc) :